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文档摘要

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口腔科系带修整知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________就诊日期：________年________月________日

经您（或监护人，以下统称“患者”）于________年________月________日至本科就诊，主诉________（如“舌体活动受限影响发音”“上唇系带附着过低导致门牙间隙”“下唇系带反复溃疡”等），结合临床检查（如舌体前伸呈“W”形、系带短粗/附着异常、局部黏膜菲薄或纤维化等）及辅助评估（如语音功能测试、牙列模型分析等），目前初步诊断为________（如“舌系带过短（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度