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文档摘要

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口腔病例书写整改报告

口腔病例书写是临床诊疗工作的核心环节，既是诊疗过程的客观记录，也是医疗质量评价、医患沟通及法律纠纷的重要依据。为全面提升病例书写质量，切实保障医疗安全与患者权益，我院于2023年3月至9月开展了为期6个月的口腔病例书写专项整改工作。现将整改情况总结如下：

一、整改背景与现状评估

我院作为二级口腔专科医院，年门诊量约8万人次，日均接诊200-250例患者。病例书写依托电子病历系统（EMR）完成，包含主诉、现病史、检查、诊断、治疗计划、知情同意、处置记录等模块。2023年2月，医务科联合质控科随机抽查近3个月门诊病例300份（涵盖牙体牙髓、牙周、修复、正畸、口腔外科5个