基本信息

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文档摘要

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医疗技术临床应用评价表

一、基础信息

技术名称

技术类别

□常规技术□限制类技术□高风险技术□新技术（开展不足1年）

应用科室

开展起止时间

____年____月至____年____月

负责人/主刀医师

技术操作资质

□符合□基本符合□不符合（附说明）

累计开展例数

____例

设备配置情况

□齐全且完好□基本满足□不足（附说明）

技术原理及适用范围

（简要说明：如适用病种、诊疗场景、替代技术对比等）

二、核心维度评估（总分100分）

评估维度

评估指标及说明

分值

得分

评分人

备注

安全性评估（30分）

并发症发生率：近期/远期并发症发生情况，原因分析及处理有效性