医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南（T/CQAP4002—2024）

一、标准基础信息

标准编号：T/CQAP4002—2024

发布单位：中国医药质量管理协会、中国标准出版社

发布日期：2024年9月1日

实施日期：2024年12月1日

核心定位：规范医疗安全（不良）事件根本原因分析（RCA）的实施流程、方法与要求，推动医疗机构建立非惩罚性安全文化，从系统层面防范同类事件重复发生。

二、核心理念与原则

（一）核心理念

摒弃传统“追责个人”的管理模式，聚焦组织机构系统层面及工作流程中的根本性问题，通过改进系统漏洞实现风险防控，而非追究个人执行过错与责任。研究表明，75%以上的医疗问题