条码位深圳市社会保险个人参保登记/变更申请表

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征收

征收[2019]04

温馨提示：填表须知及申请材料见本表背面

个人信息及业务申请部分

姓名：张三社保电脑号：610******电话（手机）：135********

申请办理：√灵活就业首次参保登记/□已参保人员申请灵活就业缴费/□延缴登记/□趸缴登记/

□已超龄深户居民只参加医疗保险/□变更登记/□恢复参保/□停交

一、参保登记部分[申请参保登记（含已参保人员申请灵活就业缴费）的请完整填写本区域；申请变更登记的，仅需填写发生变更