神经反馈游戏用于儿童多动症（ADHD）辅助治疗的家校数据共享同意书

本家校数据共享同意书（以下简称“同意书”）由以下双方于______年______月______日签署：

甲方：[学校名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[学校地址]

乙方：[学生姓名]

监护人：[监护人姓名]

地址：[家庭住址]

鉴于甲方提供神经反馈游戏用于儿童多动症（ADHD）的辅助治疗服务，乙方同意参与该治疗项目，并同意甲方在治疗过程中收集、使用和共享相关数据。为明确双方的权利和义务，特订立本同意书。

一、数据收集范围

1.1甲方将在治疗过程中收集以下数据：

（1）乙方的基本信息，包括姓名、年龄、性别、出生日期等