基本信息

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文档摘要

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备案编号：

广东省异地就医登记备案表

姓名

张三

性别

男

险种

?职工医保

□城乡居民医保

人员类别

□异地安置退休人员

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊人员

□其他临时外出就医人员

登记类别

□新增

□变更

社会保障号码

1234*****

社会保障卡卡号（可选）

参保地联系地址

云浮市云城区

云浮市云城区**街道**小区

异地联系地址

**省**市**区**街道**小区

联系电话1

138******

联系电话2

139******

转往省（市、区）

**省

转往地区（市、州）

**市

温馨提示

1.省内异地就医直接结算执行广东省目录、