动火作业票
危险作业编号：
作业信息 作业单位 起止时间 年月日时-月日时
申请人 休息时间
联系方式 作业内容
关联其他作业 作业地点
作业人数 监护人 联系电话
要使用的工器具
风险识别 人
机
料
法
环 作业前，申请人应对当班作业（含关联），根据人机料法环对风险进行全面识别。
特种作业持证人员签字
□火灾 □触电 □爆炸 申请人 审核人
□高处坠落 □中毒、窒息 □灼烫
□淹溺 □物体打击 □坍塌
□高/低温环境 □大风/大雪/暴雨/大雾 联系电话 联系电话
其他安全风险：
作业前 需要采取的管控措施
□人员教育培训考核合格 □正确佩戴安全防护用品 □现场是否满足作业条件 □夜间作业照明是否充足
□消防器材是否配置到位 □设置安全警戒区及标识标牌 □完成安全技术交底 □检查作业四周安全距离
□高空作业有无稳定的挂点 □电焊机是否接地良好 □检查特种工人员持证 □做好涉及易燃易爆分析
其他管控措施：
班前讲话要点： 审批意见：
□点名确认参与此次作业人员姓名及具体数量，查看其身体状况和精神状况；
□回顾上一班工作中存在的问题及解决的措施； 复核人 签发人
□确认作业人员是否按照要求着装，并正确佩戴劳动防护用品；
□讲述当班作业内容，明确作业人员具体任务分工及操作要点；
□告知本班作业过程可能存在的安全风险、预防控制措施以及突发状况应急避险知识。 联系电话 联系电话
□其他补充内容：
作业中 检查内容（符合“√”不符合“×”） 检查情况 现场管理人员 巡查情况 安全监督人员
1.检查人员是否全过程佩戴安全帽/劳动防护用品。 □满足□不满足
2.检查人员作业中是否吸烟、违章、违反劳动纪律的行为。 □满足□不满足
3.检查人员是否按作业标准、规定、方案要求在执行落实。 □满足□不满足
4.检查过程中是否存在随意更换作业人员或扩大作业范围。 □满足□不满足
5.检查作业过程中气瓶间距是否满足要求、动火点距离是否满足。 □满足□不满足
6.检查作业中涉及危险作业组合时，是否落实相应安全措施。 □满足□不满足
7.检查作业中作业条件有无发生重大变化。 □满足□不满足
8.其他补充检查内容： □满足□不满足
9 □满足□不满足
□满足□不满足
作业后 工作后采取的保护措施 作业已结束，作业票申请关闭 申请人
□工作区域已清理，所用材料器具已经收集整理，码放整齐。
□现场警戒已移除。
□开展班后总结。 □已核实工作已结束，且工作区域处于安全状态 日期
作业票关闭 签发人
□已核实工作已结束，且工作区域处于安全状态 日期
注意：本作业票按照“一事一审批”的原则，作业票当班有效，一式三份，申请人、审批人、安全监督部门各一份。