基本信息

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文档摘要

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幼儿调查问卷调查问卷

一、幼儿基本信息

（请根据实际情况勾选或填写，标注“□”为单选题，“○”为多选题，“____”为填写题）

1.幼儿姓名：____（如不便填写可留空）

2.性别：□男□女

3.出生年月：____年____月（精确到月份）

4.出生方式：□顺产□剖腹产□其他（请注明：____）

5.是否为独生子女：□是□否（若否，兄弟姐妹年龄：____岁）

6.主要照顾者（日常陪伴时间超过50%）：

○父母（父亲/母亲具体陪伴时间：父亲____小时/天，母亲____小时/天）

○祖父母/外祖父母（具体陪伴人：____，陪伴时