基本信息

---

下载

文档摘要

---

表9：门诊特定病种待遇认定申请表

医疗机构名称：

姓名

张三

性别

男

年龄

50

身份证件号码

XXXXX

人员类别

?职工医保

□城乡居民医保

申请科室

XXX

科室电话

XX

门特病种名称

XXX

医保病种代码

XX

病情摘要及诊断

患者病史（或手术史）：XX

疾病诊断：XX

诊疗方案及

项目构成

用药方案：XX

治疗方案：XX

检查项目：XX

申请医师签名：XXXX年XX月XX日

科室复核

上级医师签名：XXXXX年XX月XX日

医院医保管理

部门审核

同意（盖章）XX年XX月XX日

待遇有效期