基本信息

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文档摘要

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超声洁牙知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.机构名称：[医疗机构全称]

2.地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.医生姓名：[医生姓名]

5.医生资质：[医生执业证书编号等相关资质信息]

（二）患方

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[性别]

3.年龄：[年龄]

4.身份证号：[身份证号码]

5.联系电话：[电话号码]

6.住址：[详细住址]

二、活动目的背景

（一）目的

超声洁牙，又称超声波洗牙，是一种常见的口腔清洁和治疗手段。其主要目的在于去除牙齿表面的牙菌斑、牙结石、烟渍、茶渍等外源性污垢，以预防和治疗牙周疾病，如牙龈炎、牙周炎