基本信息

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文档摘要

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无抽搐电休克(MECT)术前知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.机构名称：[医疗机构名称]

2.联系地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.医护人员信息

主刀医生：姓名[医生姓名1]，职称[具体职称1]，执业证书编号[编号1]

麻醉医生：姓名[医生姓名2]，职称[具体职称2]，执业证书编号[编号2]

责任护士：姓名[护士姓名]，护士执业证书编号[编号3]

（二）患方

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[性别]

3.年龄：[年龄]

4.身份证号：[身份证号码]

5.联系地址：[详细地址]

6.联系电话