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文档摘要

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2026/01/24

恶性肿瘤病程记录书写要点

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CONTENTS

目录

01

基本内容要求

02

诊断与分期记录

03

治疗过程记录

04

病程观察要点

05

多学科诊疗(MDT)记录

06

出院与随访记录

基本内容要求

01

患者基本信息

核心身份信息

包含姓名、性别、年龄等基础身份标识，是患者身份识别的首要依据，需确保信息准确无误。

诊疗标识信息

记录住院号或门诊号，作为患者在医疗机构内的唯一诊疗标识，便于病历资料的检索与关联。

联系方式

留存患者或其家属的有效联系方式，以便在诊疗过程中及时沟通病情、通知检查结果及随访等。

主诉与现病史