基本信息

---

下载

文档摘要

---

门诊小手术知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.医疗机构名称：[医疗机构全称]

2.地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.主刀医生姓名：[医生姓名]

5.医生职称：[职称，如主任医师、副主任医师等]

6.医生执业证书编号：[具体编号]

（二）患方

1.患者姓名：[患者全名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X岁]

4.身份证号：[具体号码]

5.联系地址：[详细地址]

6.联系电话：[电话号码]

7.家属姓名（如适用）：[家属全名]

8.家属与患者关系：[如父子、母女等]

9.家属联系电话：[电话号码]

二、活动目的背景

（一）