基本信息

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文档摘要

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只能选一项注册安全工程师初始注册申请表

只能选一项

申

请

人

姓名

李xx

性别

男

出生年月

１979年5月1６曰

(贴２寸免冠

正面彩色近照)

执业资格证书签发曰期

-3-10

执业资格

证书管理号

执业资格证书编号

012２34６

申请注册

类别

(选一项)

1.煤矿安全□2.非煤矿矿山安全□3．建筑施工安全■

４.危险物品安全(危险化学品□烟花爆竹□民用爆破器材□）

5.其余安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其余□)

身份证件

名称

身份证

身份证件号码

６

9

0