基本信息

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文档摘要

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磁共振(MRI)检查知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.机构名称：[医疗机构全称]

2.地址：[医疗机构详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.医生姓名：[医生姓名]

5.医生职称：[医生职称]

（二）患方

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[性别]

3.年龄：[年龄]

4.身份证号：[身份证号码]

5.联系电话：[电话号码]

6.家庭住址：[家庭详细地址]

7.与患者关系（若签字人非患者本人）：[关系]

8.签字人姓名：[签字人姓名]

9.签字人身份证号：[签字人身份证号码]

二、活动目的背景

（一）目的

磁共振成像（MRI）检查是一种