基本信息

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文档摘要

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复印病历授权委托书

委托人姓名：

身份证号码：

受委托人姓名：

与委托人关系：

身份证号码：

患者住院号：

委托待办事项权限：

代理复印自（年月日至年月日）在医院科住院治疗的病历。

委托人承诺签署该授权委托书真实有效，由此