儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童姓名:________性别:___年龄:____年级:____出生日期:________检查日期:________

儿童主要的问题或困难:

亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。

从不这样

很少这样

有

时

候

常常如此

总是如此

一、

前庭功能

1

特别爱玩旋转的凳