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文档摘要

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*三、RCA步骤如何进行根本原因分析？对引起不良事件相关的临床决策和支持服务的流程要进行全面的调查，确定引起不良事件的原因是共性原因还是特殊原因。事故发生后不要过多的责备责任人，而是要与责任人共同确定如何防止类似事故的再次发生。查找引起不良事故的所有潜在原因，然后制定预防类似事故再次发生的办法。特殊原因与共性原因引起的变化比较当严重的不良事件（或警讯事件）发生时，相应的程序也一定会发生变化，这些变化可能是共性原因、特殊原因，或两者都有。共性原因引起的变化：不良事件的发生可能是流程的设计不合理引起的。特殊原因引起的变化：不良事件的发生是偶然的，例如个人失误或仪器故障。特殊原因