基本信息

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文档摘要

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“免陪照护”服务知情同意书

医院名称(甲方):

患者姓名(乙方):_性别：年龄：住院号：

患者家属/代理人姓名：_与患者关系：联系电话：

一、服务告知与确认

1.本院病区为“免陪照护”服务试点病区。该服务是指在您住院期间，由本院或本院合作的第三方机构聘用的、经规范培训的医疗护理员，在护士指导下，为您提供生活照护，旨在减少家属陪护负担，优化住院环境。

2.自愿选择：此项服务为自愿项目，您有