基本信息

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文档摘要

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小针刀治疗知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.医疗机构名称：[医疗机构全称]

2.地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.经治医生姓名：[医生姓名]

5.医生职称：[职称，如主任医师、副主任医师等]

（二）患方

1.患者姓名：[患者全名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[具体年龄]

4.身份证号：[身份证号码]

5.联系地址：[详细地址]

6.联系电话：[电话号码]

7.与患者关系（若签字人为患者家属）：[如配偶、父母、子女等]

二、活动目的背景

（一）疾病诊断

患者目前被诊断为[具体疾病名称]，该疾病在临床上较为常见/少见，主要表现为