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文档摘要

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言语不利的病历书写范文

患者张××，男，68岁，汉族，退休干部，现住本市××小区×号楼×单元×室，联系家属：女儿张×，13×××××××××（仅用于院内医疗沟通）。于2024年5月12日10时15分由家属轮椅推送入院，2024年5月12日11时30分完成首次病历书写。

主诉

突发言语不清伴右侧肢体活动不利6小时余。

现病史

患者于今日凌晨4时左右睡眠中突发言语不清，表现为发音含糊、用词错误，无法准确表达自身需求，家属呼唤时能以单音节词应答，同时发现其右侧肢体活动不利，右手无法持握物品，右下肢不能抬离床面，伴头晕，呈持续性昏沉感，无视物旋转，无头痛、恶心呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐