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医疗质量自查报告及整改措施

针对202X年度医疗质量安全管理工作，我院以《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》为依据，从临床诊疗、核心制度落实、药事管理、院感防控、护理质量、医技服务、医疗文书管理7个维度开展全流程自查，共梳理出23项具体问题，形成以下自查结果及整改措施：

一、临床诊疗质量自查情况

1.专科诊疗规范性不足：抽查心内科12份急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病例，发现3例未在指南要求的120分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），延迟原因均为“术前家属沟通时间过长”；抽查骨科8例人工髋关节置换病例，2例未按照《中国人工髋关节置换围手术期加速康复外科专家共识》实