基本信息

---

下载

文档摘要

---

医疗安全（不良）事件报告表（新表）

※报告日期:年月日时分※事件发生日期:年月日时分

A．患者资料※

1.姓名：

2.住院号：

3.年龄：

4.性别：

5.诊疗时间(住院时间)：

年月日时分

6.临床诊断（第一个诊断）西医：中医：

7.科室:相关人员姓名：

B．不良事件情况※