基本信息

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文档摘要

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妇幼保健院儿童预防接种满意度调查问卷

尊敬的家长：

您好！为持续提升儿童预防接种服务质量，我们特开展本次满意度调查。问卷采用匿名形式，仅用于服务改进分析，请您根据实际体验如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合选项后打“√”）

1.孩子年龄：

□0-6月龄□7-12月龄□1-2岁□3-4岁□5-6岁□7岁及以上（具体年龄：______岁）

2.您与孩子的关系：

□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□其他（请注明：______）

3.您的文化程度：

□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士及以