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附件2

医师取消多执业机构备案

申请审核表

医师姓名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：年月日

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师申请取消多机构备案事项时使用。

2.可用钢笔、毛笔或电脑打印填写，字迹要端正清楚,内容要具体、真实。一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内