基本信息

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文档摘要

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拒绝住院治疗知情同意书

本人，患者________（姓名），身份证号________________，经________医院________科室________医师充分告知，已明确知悉当前病情、可供选择的医疗方案、潜在风险及拒绝住院治疗可能产生的全部后果。在完全清醒、未受任何胁迫、诱导或误导的状态下，本人自愿作出拒绝住院治疗的决定，并愿意承担由此带来的一切法律责任、健康风险及经济后果。为示慎重，特将思考过程、信息获取途径、风险评估、替代方案、应急计划、责任分担、后续监测、伦理考量、心理预期、家庭沟通、社会支持、法律后果等十二个方面逐条详述如下，全文无任何删减，供本人、家属及医疗机构留存备查。