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双向转诊单（存根）

姓名性别年龄健康档案号编号

转诊原因

转往医疗机构患方联系电话

转出时间年月日时分患方知情同意签字

转诊医疗机构转诊医生

双向转诊（上转）单

编号

患者姓名：

性别：

年龄：

保险类型：

转诊医疗机构：

转往医疗机构：

病情摘要及处置情况：

转诊理由：□1.条件所限无法治疗；□2.急危重症患者；□3.本院可以治疗，但患