基本信息

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文档摘要

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口腔诊所门诊知情同意书

为保障您在本次口腔诊疗过程中的合法权益，明确医患双方的权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，现就本次门诊拟实施的诊疗方案、潜在风险及注意事项向您充分说明，请您在充分理解后自主决定是否接受诊疗。

一、患者基本信息确认

患者姓名：________（以下简称“您”）

性别：________

年龄：________岁

身份证号：________（仅用于诊疗记录及医保备案，本机构承诺严格保密）

联系方式：________（用于诊疗后随访及紧急情况联络）

就诊日期：________年________月_______