基本信息

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文档摘要

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牙周治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

您因“__________”（主诉，如“牙龈反复出血3个月”“牙齿松动伴咀嚼无力1年”等）就诊，经临床检查、影像学评估及全身健康状况综合分析，诊断为“__________”（具体牙周病类型，如慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、牙周牙髓联合病变等）。为保障您的知情权利，现向您详细说明牙周治疗的相关信息，请您仔细阅读并充分理解后签署本文件。

一、治疗前评估与病情说明

1.口腔检查结果：当前口腔卫生状况（菌斑指数、牙石分布）、牙龈状态（红肿程度、探诊出血