基本信息

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文档摘要

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牙冠延长术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊卡号：_________

一、患者基本情况及术前评估

您因（主诉）_________就诊，经临床检查及影像学评估（如曲面断层片/根尖片），当前口腔情况如下：患牙（牙位）_________存在（具体问题，如牙冠折裂至龈下2mm、修复体边缘位于龈下3mm且反复出现牙龈红肿、牙周袋深度达6mm伴牙槽骨吸收至根中1/3等），导致（影响，如无法完成牙体预备、修复体无法密合、牙周反复感染等）。结合您的全身健康状况（既往史：_________，如无特殊则写“无重大系统性疾病史”）、口腔卫生习惯