基本信息

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文档摘要

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口腔科固定义齿修复知情同意书

尊敬的患者及家属：

为确保您对固定义齿修复治疗的充分了解与自主决策，我们将通过以下内容向您详细说明治疗相关信息。请您仔细阅读并理解后，再决定是否签署本同意书。

一、患者基本信息与当前病情

您的姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

主诉：您本次就诊的主要诉求为__________（如“上颌右侧第一磨牙缺失3个月，要求修复”“前牙缺损影响美观及功能，要求固定修复”等）。

现病史：根据您的描述及既往就诊记录，缺失/缺损牙位为__________（如“右上6缺失，缺隙两侧为