基本信息

---

下载

文档摘要

---

口腔拔牙知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________就诊日期：__________

在本次口腔拔牙治疗前，经治医师需向您充分说明病情、治疗方案及可能存在的风险，您有权在完全理解相关信息后自主决定是否接受治疗。以下为具体告知内容，请您仔细阅读并确认。

一、病情诊断与拔牙必要性说明

经临床检查（包括口腔视诊、探诊、X线片/CT等影像学检查），您目前存在以下口腔问题：__________（如：患牙为残根/残冠无法保留、阻生智齿反复引发冠周炎、正畸治疗需要减数、多生牙影响正常牙列、病灶牙导致颌骨感染或