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文档摘要

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耳廓囊肿切开引流术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您及家属与主管医师充分沟通，现向您详细说明耳廓囊肿切开引流术的相关信息，请您在完全理解以下内容后，自主决定是否同意接受本手术。

一、患者当前病情及手术必要性

根据您的主诉、体格检查及辅助检查结果，您目前诊断为“耳廓（左/右）假性囊肿（或真性囊肿，需根据实际诊断填写）”。具体表现为：耳廓（具体部位，如舟状窝、三角窝、耳甲腔等）局限性隆起，表面皮肤无红肿破溃，触之有波动感