基本信息

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文档摘要

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使用自带药品或医用耗材知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

您因__________（简要病情）于__________（日期）入住本科室接受治疗。经治医师团队已根据您的病情制定了规范的诊疗方案，并向您详细说明了当前需使用的药品及医用耗材的名称、用途、可能的不良反应及替代方案。现您/您的委托代理人（以下简称“患方”）提出要求使用自行购买或携带的药品（以下简称“自带药品”）或医用耗材（以下简称“自带耗材”）替代或补充诊疗方案中原本使用的药品/耗材。