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文档摘要

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肺动静脉瘘介入栓塞术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________病区：__________床号：__________

经相关检查（包括但不限于胸部增强CT、肺动脉造影、超声心动图右心声学造影等），结合您的症状（如反复咯血、活动后气促、发绀、杵状指或合并脑脓肿等病史）及体征，目前诊断为：肺动静脉瘘（具体分型：__________，累及肺叶/段：__________，瘘口直径：__________mm，是否合并多发微小瘘：__________）。为明确治疗方案，经科室讨论并结合您的病情特点，建议行肺动静脉瘘