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文档摘要

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自愿降低护理级别责任书范文

本人（监护人）XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），系入住XXX护理机构（以下简称“机构”）的长者XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，以下简称“服务对象”）的XXX（与服务对象关系：配偶/子女/其他法定监护人）。鉴于服务对象目前在机构接受护理服务，现就自愿申请降低护理级别的相关事宜，经充分了解、审慎考虑后，作出如下郑重承诺与责任确认：

一、当前护理级别及评估依据

服务对象于XXXX年XX月XX日入住机构时，经机构组织的多学科评估小组（包含医师、护士、康复师、护理组长）依据《老年人能力评估标准（MFA）》（GB/T35796