基本信息

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文档摘要

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儿童康复治疗知情同意书

患儿基本信息确认

姓名：_________性别：_________年龄：_________岁病历号：_________（注：由医疗机构填写）

监护人姓名：_________身份证号：_________联系方式：_________（仅用于治疗期间紧急联络）

一、治疗背景说明

经_________（医疗机构名称）儿童康复科多学科团队（包括康复医师、治疗师、特教老师等）综合评估，患儿目前存在以下功能障碍（请根据实际情况勾选/描述）：

□运动功能障碍（如大运动发育滞后：独坐、爬行、行走等动作完成度低于同龄儿童；精细动作不协调：抓握、