基本信息

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文档摘要

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养老机构老人入住登记表

入住编号： 填写日期：年月曰

乙方

性别

□男口女

年

龄

照片

国籍

出生日期

籍贯

户籍地

民族

口汉族口其他：

政治面貌

婚姻状

况

口未婚口已婚口丧偶口离异口未说明婚姻情况

证件类

型

证件号码

文化程

度

口文盲半文盲口小学口初中口高中/技校/中专□大学专科及以上口不详

原单位

原职业

居住地

址

电话

医保定点医院

社保卡号

医疗费用支付方式

□城镇职工基本医疗保险 口城镇居民基本医疗保险 口全公费

口新型农村合作医疗□商业医疗保险 □全自费口其他

经济来

源

□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助口其他补贴：

入住前

住处

□家（□独居口配偶□子女□