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文档摘要

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护理记录单书写规范指南

护理记录单是护士对患者住院期间护理过程的客观、连续、系统记录，是医疗护理文件的重要组成部分，具有法律凭证、临床教学、科研统计及质量评价等多重功能。其书写质量直接反映护理工作的规范性与专业性，需严格遵循以下规范要求。

一、书写基本原则

1.客观真实：记录内容必须基于护士直接观察或患者/家属主诉的客观事实，禁止主观推断或情绪性描述。例如，应记录“患者主诉‘今晨8时起上腹部持续钝痛，评分4分（NRS）’”，而非“患者可能因胃炎出现腹痛”。对患者未明确表达的内容（如心理状态），需注明观察依据，如“患者独处时频繁叹气，家属诉其夜间睡眠差”。

2.及时准确：记录应在护