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***一例跌倒不良事件——根本原因分析及整改措施4月16日0:30:0040床患者病房跌倒鼻腔流血，无明显皮肤破损，鼻翼可见少许淤清（一级伤害）护理不良事件时间人物地点事件后果跌倒是指患者不能控制的非故意的倒地或倒在其他较低平面上，意识不清、躁动不安、癫痫发作、不配合治疗的患者容易发生坠床。5%-15%的跌倒会造成脑部损伤、软组织挫伤、骨折和脱臼等伤害。定义事件经过2019年4月16日0：30分患者在未开灯未按呼叫铃情况下自行下床如厕，床栏未放下，患者自床栏与床尾空隙下床，因头晕不慎在床尾摔倒，患者鼻