基本信息
文件名称：河南省基本医疗保险门诊特定药品申请表（新申报）.docx
文件大小：15.59 KB
总页数：1 页
更新时间：2026-02-25
总字数：约小于1千字
文档摘要
—74—
河南省基本医疗保险门诊特定药品申请表
姓名
性别
年龄
照片粘贴处
身份证号
联系电话
参保地
参保险种
职工□居民□
是否办理异地
享受待遇医院
是否双通道
双通道定点零售药店
代取药人姓名
代取药人身份证号码
病历摘要（附确诊病历、相关检查单等，既往应用药物的种类、剂量、时间、疗程及疗效等）
诊断
治疗方法
（多个药品联用请用①②③等分别标注）
药品通用名（商品名）：
药品规格：
用法用量：
治疗期限：年月日至年月日
责任医师签名：
定点医疗机构意见
定点医疗机构医保办（