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文档摘要

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—75—

河南省基本医疗保险门诊特定药品继续治疗申请表

姓名

性别

年龄

联系电话

身份证号

参保险种

职工□居民□

参保地

首次治疗时间

年月日至年月日

是否办理异地

享受待遇医院

是否双通道

双通道定点零售药店

代取药人姓名

代取药人身份证号码

继续治疗依据（附首次治疗应用药物的种类、剂量、时间、疗程等，近期评估结果）

诊断

治疗方法

（多个药品联用请

用①②③等分别标

注）

药品通用名（商品名）：

药品规格：

用法用量：

治疗期限：年月日至年月日

责任医师签