病历书写比赛试题及答案
一、选择题
1.病历书写的基本原则不包括以下哪项？（）[单选题]*
A.真实性
B.及时性
C.主观性
D.完整性
答案：C
解析：病历书写应客观记录患者病情，避免主观臆断，因此“主观性”不符合基本原则。
2.以下哪项属于病历书写中的“主诉”内容？（）[单选题]*
A.患者既往病史
B.患者本次就诊的主要原因
C.体格检查结果
D.实验室检查数据
答案：B
解析：主诉是患者就诊时最主要的症状或体征，通常简明扼要，不包含既往史或检查结果。
3.病历书写中，“现病史”应包括哪些内容？（）[多选题]*
A.起病时间与诱因
B.主要症状的特点
C.既往治疗经过
D.家族遗传病史
答案：A、B、C
解析：现病史需描述本次疾病的演变过程，包括起病情况、症状特点及治疗史，家族史属于既往史范畴。
4.以下哪种情况属于病历书写缺陷？（）[单选题]*
A.使用规范医学术语
B.记录内容与患者实际情况不符
C.按时间顺序书写病程
D.签名清晰可辨
答案：B
解析：病历记录必须真实准确，与患者实际情况不符属于严重缺陷。
5.病历中“体格检查”部分应避免哪种表述？（）[单选题]*
A.描述具体体征（如“右下腹压痛”）
B.使用模糊术语（如“一般情况可”）
C.记录生命体征数值
D.注明检查方法（如“叩诊浊音”）
答案：B
解析：模糊术语缺乏客观性，不符合体格检查的规范要求。
6.电子病历的法律效力取决于以下哪项？（）[多选题]*
A.是否采用合规的电子签名
B.是否保存修改痕迹
C.是否使用彩色字体
D.是否经过上级医师审核
答案：A、B
解析：电子病历需符合《电子签名法》要求，保留修改痕迹以确保可追溯性，颜色和审核流程非法定必需条件。
7.关于“诊断”部分的书写，错误的是？（）[单选题]*
A.按疾病严重程度排序
B.使用“待查”“？”等不确定表述
C.包含病因、病理及功能诊断
D.遵循ICD编码规则
答案：B
解析：初步诊断可标注“待查”，但最终诊断应明确，避免模糊表述。
8.病程记录中“上级医师查房记录”应重点包括？（）[多选题]*
A.对诊断的分析意见
B.治疗方案调整依据
C.患者饮食偏好
D.护理级别变更
答案：A、B、D
解析：上级医师查房需体现诊疗决策过程，饮食偏好不属于核心内容。
9.抢救记录的补记时限为抢救结束后？（）[单选题]*
A.6小时内
B.12小时内
C.24小时内
D.48小时内
答案：A
解析：根据《病历书写基本规范》，抢救记录需在6小时内补记并注明补记时间。
10.以下哪项不属于“出院记录”必备内容？（）[单选题]*
A.入院时主要症状
B.住院期间检查结果
C.患者联系电话
D.出院医嘱
答案：C
解析：出院记录需总结诊疗过程及后续建议，患者联系方式非必需项目。
11.病历中“知情同意书”的核心意义是？（）[单选题]*
A.简化医疗流程
B.保障患者自主权
C.减少医院责任
D.替代口头告知
答案：B
解析：知情同意书旨在确保患者理解诊疗风险并自愿做出选择，体现伦理与法律要求。
12.关于“医嘱”书写，正确的是？（）[多选题]*
A.长期医嘱需注明执行时间
B.临时医嘱需即刻执行
C.口头医嘱仅适用于抢救
D.取消医嘱需双划线标注
答案：A、B、C、D
解析：医嘱书写需符合时效性和规范性要求，取消时需明确标识以避免混淆。
13.门（急）诊病历保存期限至少为？（）[单选题]*
A.5年
B.10年
C.15年
D.30年
答案：C
解析：根据《医疗机构病历管理规定》，门急诊病历保存不少于15年。
14.病历修改的正确方式是？（）[单选题]*
A.涂黑原记录后重新书写
B.双划线保留原记录并注明修改
C.使用修正液覆盖
D.直接删除电子记录
答案：B
解析：修改病历需保留原记录清晰可辨，注明修改时间及责任人。
15.死亡病历讨论记录应在患者死亡后多少天内完成？（）[单选题]*
A.3天
B.7天
C.14天
D.30天
答案：B
解析：根据规范，死亡病例讨论需在7天内完成并记录。
16.以下哪种情况需书写“疑难病例讨论记录”？（