基本信息

---

下载

文档摘要

---

附件2

居民死亡医学证明(纸质版)

______省(自治区、直辖市)______市(地、州、盟)______县(市、区、旗)

第一联填写单位存根行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□

第一联填写单位存根

逝者姓名

性别

民族

年龄

国籍

有效身份

证件类别

证件

号码

婚姻

状况

出生日期

年月日

文化程度

个人身份

死亡日期

年月日

时分

死亡地点

生前

工作单位

死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内

户籍地址

常住地址

可联系的近亲属姓名

近亲属联系电话