基本信息

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文档摘要

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附件1

居民死亡医学证明（电子证照）

______省(自治区、直辖市)______市(地、州、盟)______县(市、区、旗)

行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□+

逝者姓名

性别

年龄

国籍

民族

有效身份

证件类别

证件

号码

出生日期

年月日

死亡日期

年月日

时分

常住地址

户籍地址

死亡原因

死因编码

死亡

地点

近亲属姓名

近亲属联系电话

近亲属有效身份证件类别

近亲属常驻

住址或单位

近亲属证件号码

医疗卫生

机构名称

填表日期

年月