基本信息

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文档摘要

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医疗保健服务合同执行

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方向乙方提供医疗保健服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条合同主体

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]，统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]，地址：[填写医疗机构注册地址]，法定代表人/负责人：[填写姓名]，联系电话：[填写联系电话]。

乙方（患者或其授权代理人）：[填写患者姓名]，身份证号码：[填写身份证号码]，住址：[填写住址]，联系电话：[填写联系电话]。如乙方为患者法定代理人或授权代理人，需同时提供患者身份信息及关系证明、授权委托书。

第二条服务