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文档摘要

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腹腔镜子宫肌瘤剔除术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

经您的主管医师详细问诊、查体及辅助检查（超声/磁共振/宫腔镜等），目前诊断为“子宫肌瘤”（具体类型：黏膜下/肌壁间/浆膜下/宫颈肌瘤等，数量：单发/多发，最大直径：______cm，位置：______）。结合您的症状（如经量增多伴经期延长、贫血；尿频/便秘等压迫症状；不孕/反复流产史等）、生育需求（有/无）及年龄等综合因素，经科室讨论，建议行“腹腔镜子宫肌瘤剔除术”。为充分保障您的知情权与选择权，现将相关信息向您详细说明，请您认真阅读并理解后签