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文档摘要

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基层医疗机构耳鼻喉科医疗文书书写规范

基层医疗机构耳鼻喉科医疗文书是记录诊疗全过程的核心载体，是医疗质量控制、医疗安全追溯及医患沟通的重要依据。其书写需遵循科学性、规范性、完整性原则，同时结合基层诊疗场景特点，突出实用性与可操作性。以下从门诊病历、急诊记录、检查报告、手术记录、随访记录等常见文书类型出发，详细规范各环节书写要点与注意事项。

一、门诊病历书写规范

门诊病历是基层耳鼻喉科最常用文书，需在接诊后即时完成，要求字迹清晰、表述准确、重点突出。

（一）一般信息

患者姓名、性别、年龄、就诊日期（精确到时分）、联系方式（仅记录有效手机号，避免无关信息）需逐项填写，老年患者或儿童