研究报告
PAGE
1-
糖尿病酮症酸中毒病例报告【共29张】
一、病例摘要
1.患者基本信息
(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，汉族，已婚，职业：工人。患者于2023年3月10日因“多饮、多尿、体重减轻1个月余，恶心、呕吐、乏力3天”入院。患者1个月前无明显诱因出现多饮、多尿，伴体重减轻约10kg，未予以重视。近3天出现恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物，伴乏力，无头痛、视物模糊、肢体抽搐等症状。患者既往有糖尿病病史5年，未规律治疗，血糖控制不佳。患者有高血压病史3年，血压最高达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制可。患者无心脏病、肝脏病、肾脏病、肺病等病史，无药物、食物过敏史，无手术、外伤史。
(2)患者平素生活规律，饮食不规律，喜食油腻食物，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史10年，每日约半斤白酒。患者性格开朗，睡眠良好，大小便正常。患者家属诉患者近1个月精神状态尚可，但近3天出现明显乏力，影响日常生活。
(3)患者入院时体格检查：体温37.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻无畸形，鼻道无分泌物，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统检查无异常。
2.主诉及现病史
(1)患者，男，45岁，主诉为多饮、多尿、体重减轻1个月余。患者自述自1个月前开始出现多饮、多尿现象，每日饮水量增加，尿量增多，夜间起夜次数增多。同时，患者自觉体重明显下降，约减轻10kg。患者未予以重视，未进行任何治疗。
(2)近3天，患者出现恶心、呕吐症状，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。同时，患者感到明显乏力，影响日常生活和工作。患者开始意识到病情严重，遂就诊于当地医院。在当地医院就诊时，血压测量值为130/80mmHg，血糖检查结果显示血糖控制不佳。
(3)患者既往有糖尿病病史5年，但未规律治疗，血糖控制不佳。患者有高血压病史3年，血压最高达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制可。患者无心脏病、肝脏病、肾脏病、肺病等病史，无药物、食物过敏史，无手术、外伤史。患者入院后，立即进行相关检查，以明确诊断并制定治疗方案。
3.既往史及家族史
(1)患者既往有糖尿病病史5年，糖尿病诊断时血糖水平为空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。患者未规律接受胰岛素治疗，仅口服降糖药物，血糖控制不佳。患者曾因血糖控制不佳出现多次酮症酸中毒，其中一次在2018年因血糖急剧升高、恶心呕吐、脱水严重，被紧急送往医院抢救，诊断为糖尿病酮症酸中毒，经治疗后病情稳定。患者自述糖尿病发病可能与家族遗传因素有关，其母亲患有2型糖尿病。
(2)患者有高血压病史3年，血压最高达160/100mmHg，经规律服用降压药物如洛汀新、硝苯地平等，血压控制在130/80mmHg以下。患者曾因高血压导致头晕、头痛等症状，经治疗好转。患者家族中有多位成员患有高血压，其父亲血压长期高于150/90mmHg，母亲血压控制尚可。
(3)患者无心脏病、肝脏病、肾脏病、肺病等病史，无药物、食物过敏史，无手术、外伤史。患者有吸烟史20年，每日约10支，饮酒史10年，每日约半斤白酒。患者性格开朗，睡眠良好，大小便正常。患者工作环境为室内，无粉尘、有害气体等职业暴露。患者家族中无遗传性精神疾病、自身免疫性疾病等病史。患者母亲患有2型糖尿病，父亲患有高血压，患者本人糖尿病、高血压病史明确，家族遗传因素对患者的病情有一定影响。
二、体格检查
一般情况
(1)患者张某某，男性，45岁，入院时一般情况较差。患者精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。患者体重指数（BMI）为26.5kg/m2，处于超重范围。患者身高175cm，站立时身高降低约1cm，提示可能存在骨质疏松风险。患者体温37.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，较入院前有所下降，可能由于脱水及酸中毒导致血压降低。
(2)患者入院时神志清楚，但对周围环境反应迟钝，注意力不集中。患者皮肤干燥，弹性差，手指按压后可见明显凹陷，提示严重脱水。患者呼吸深快，频率20次/分，可能由于体内酸中毒导致呼吸代偿性加快。患者心率120次/分，律齐，心音低钝，提示可能存在心脏负担加重。患者双肺呼吸音清，